Abstract

Rectal prolapse and internal rectal prolapse with symptoms of obstructed defecation and/or faecal incontinence are debilitating conditions. Often, symptoms coexist from other pelvic compartments, reducing quality of life. Robot-assisted surgery with its advanced features may offer better conditions in narrow pelvic space to correct rectal prolapses with rectopexy operation. In this thesis, we compared robot-assisted and laparoscopic techniques during the early learning curve in a ‘matched-pairs’ feasibility study (n = 30, follow-up three months) and in a prospective randomized series (n = 33, follow-up 24 months). The long-term functional results were assessed in a retrospective multicenter study with cross-sectional questionnaire assessment (n = 508, median follow-up 44 months).

In the randomised series, as demonstrated with MR defecography, ventral rectopexy corrects the posterior compartment defects, external and internal rectal prolapses and recto-enteroceles. The operation restores the posterior and middle compartment anatomy and reduces pelvic organ mobility with a minor impact on the anterior compartment. Pelvic floor dysfunction and symptom-specific quality of life is improved after rectopexy; specifically, the colorectal-anal and the pelvic organ prolapse subscales in the questionnaires showed improvement. We found equality between robot-assisted rectopexy and laparoscopic rectopexy in most relevant outcome measures, which does not justify the added cost of the routine use of robots in rectopexy operations. The health-related quality of life and cost-utility analysis in our cohort indicated, however, that in long-term the technique may be cost-effective.

The functional results are retained in the long term. The rate of recurrences (7.1%) and complications (10%) are acceptable and mesh-related complications (1.4%) are rare. Denovo symptoms, such as the urge to defecate or urinary incontinence, may arise, while urinary symptoms may be alleviated. In the long-run, patients with external rectal prolapse benefit more than patients with internal rectal prolapse. In part, the results of this thesis support using a multidisciplinary approach in examining patients with posterior pelvic floor dysfunction. Furthermore, the indications for robotic use in rectopexy operations need to be explored in larger patient samples.

Tiivistelmä

Rektumprolapsi ja peräsuolen sisäinen tuppeuma eli interni prolapsi aiheuttavat hankalia oireita, kuten ulostusvaikeuksia, ulosteinkontinenssia ja lantion kipua. Elämänlaatua heikentäviä oireita esiintyy usein samanaikaisesti myös muissa lantion osissa. Robottiavusteinen kirurgia tarjoaa paremmat leikkausolosuhteet lantion ahtaassa tilassa tehtävään rektopeksialeikkaukseen ja mahdollisesti edut voivat näkyä leikkaustuloksessa. Tässä väitöskirjassa vertailimme robottiavusteista ja laparoskooppista leikkaustekniikkaa oppimiskäyrän alkuvaiheessa käyttökelpoisuustutkimuksessa kaltaistetussa parivertailuasetelmassa (n = 40, seuranta-aika 3 kk) sekä prospektiivisessa randomoidussa tutkimussarjassa (n = 33, seuranta-aika 24 kk). Monikeskustutkimuksessa (n = 508, seuranta-ajan mediaani 44 kk) selvitimme laajassa aineistossa laparoskooppisen ventraalisen rektopeksian pitkäaikaistuloksia liittämällä aineiston analyysiin poikkileikkauskyselytutkimuksen tulokset.

Randomoidussa sarjassa MR-defekografialla todennettiin, että rektopeksialeikkauksen jälkeen peräsuolen sisäinen tuppeuma, rektoseele ja enteroseele korjaantuvat. Rektopeksialeikkaus palauttaa lantion taka- ja keskiosan anatomian, vähentää elinten dynaamista liikkuvuutta ja parantaa lantionpohjan toimintaa sekä oireisiin liittyvää elämänlaatua, erityisesti suolioireiden ja gynekologisten laskeumaoireiden osalta. Robottiavusteinen ja laparoskooppinen tekniikka olivat samanvertaisia perioperatiivisten parametrien, komplikaatioiden, anatomisten ja toiminnallisten tulosten suhteen. Vaikka kustannusvertailussa kalliimpi robottikirurgia voi osoittautua kustannustehokkaaksi pitkäaikaisseurannassa, yhdenvertaiset tulokset eivät oikeuta menetelmää rutiinikäyttöön.

Retrospektiivisen tutkimuksen poikkileikkauskyselyn mukaan toiminnalliset tulokset säilyvät pitkäaikaisseurannassa, residiivien (7,1 %) ja komplikaatioiden (10 %) määrä on hyväksyttävä ja verkkoon liittyviä komplikaatioita esiintyy vähän (1,4 %). Leikkauksen jälkeen ilmenee myös uusia oireita, kuten ulostuspakkoa tai virtsankarkailua. Toisaalta virtsankarkailuoire voi korjaantuakin. Pitkäaikaisseurannassa totaalin rektumprolapsin vuoksi leikatut potilaat hyötyvät leikkauksesta enemmän kuin oireisen internin prolapsin vuoksi leikatut. Osa väitöskirjatyön tuloksista tukee moniammatillisen lähestymistavan käyttöä potilaiden arvioinnissa. Jatkossa robottikirurgian käytön indikaatioita rektopeksialeikkauksissa tulisi arvioida isommissa potilasaineistoissa.

Osajulkaisut / Original papers

Osajulkaisut eivät sisälly väitöskirjan elektroniseen versioon / Original papers are not included in the electronic version of the dissertation.

1. Mäkelä-Kaikkonen, J., Rautio, T., Klintrup, K., Takala, H., Vierimaa, M., Ohtonen, P., & Mäkelä, J. (2013). Robotic-assisted and laparoscopic ventral rectopexy in the treatment of rectal prolapse: a matched-pairs study of operative details and complications. Techniques in Coloproctology, 18(2), 151–155. https://doi.org/10.1007/s10151-013-1042-7

2. Mäkelä-Kaikkonen, J., Rautio, T., Pääkkö, E., Biancari, F., Ohtonen, P., & Mäkelä, J. (2016). Robot-assistedvslaparoscopic ventral rectopexy for external or internal rectal prolapse and enterocele: a randomized controlled trial. Colorectal Disease, 18(10), 1010–1015. https://doi.org/10.1111/codi.13309

3. Mäkelä-Kaikkonen, J. K., Rautio, T. T., Koivurova, S., Pääkkö, E., Ohtonen, P., Biancari, F., & Mäkelä, J. T. (2016). Anatomical and functional changes to the pelvic floor after robotic versus laparoscopic ventral rectopexy: a randomised study. International Urogynecology Journal, 27(12), 1837–1845. https://doi.org/10.1007/s00192-016-3048-y

4. Mäkelä-Kaikkonen, J., Rautio, T., Ohinmaa, A., Koivurova, S., Ohtonen, P., & Mäkelä, J. (2019). Cost-analysis and Quality of life after laparoscopic and robotic ventral mesh rectopexy for posterior compartment prolapse. Manuscript in preparation. https://doi.org/10.1007/s10151-019-01991-2

   Rinnakkaistallennettu versio / Self-archived version

5. Mäkelä-Kaikkonen, J., Rautio, T., Kairaluoma, M., Carpelan-Holmström, M., Kössi, J., Rautio, A., … Mäkelä, J. (2018). Does Ventral Rectopexy Improve Pelvic Floor Function in the Long Term? Diseases of the Colon & Rectum, 61(2), 230–238. https://doi.org/10.1097/dcr.0000000000000974

   Rinnakkaistallennettu versio / Self-archived version