Abstract

Underfeeding is common among patients treated in the intensive care unit (ICU) and surgical ward after major surgery. Adequate nutrition shortens both ICU and in-hospital length of stay (LOS), reduces the incidence of post-operative surgical complications, and improves wound healing. The aim of this study is to discover retrospectively factors associated with nutrition delivery among non-elective critically ill ICU patients and among patients recovering from free flap surgery for head and neck cancer (HNC) and emergency laparotomy (EL). The study population consisted of three independent cohorts in Oulu University Hospital (OUH): 1) adult ICU emergency admission patients from 2014 to 2016, 2) HNC free flap patients from 2008 to 2018, and 3) EL patients from 2015 to 2017. In this study, discrepancy between prescribed and administered enteral nutrition (EN) was evaluated on the fourth ICU day. Bolus delivery of EN (BEN) instead of continuous infusion and lower prescribed amounts was associated with lower discrepancy. Nutrition adequacy throughout the whole ICU stay was ≥ 60% of demand in 42% of the patients. Low nutrition adequacy in the ICU was related to underprescription and failure to administer the prescribed nutrition. A total of 131 (60%) of the HNC free flap patients reached nutritional adequacy of 60% of the calculated individual demand during the ten-day follow-up period. Adequate nutrition was associated with a high number of post-operative days with oral intake whereas nutrition support (NS) provided only a minor share of required nutrition. A cumulative 80% adequate nutrition was achieved in 218 (54%) patients recovering from EL during the first 10 postoperative days. Patients with adequate nutrition met the nutritional goals by the second postoperative day, whereas patients with low nutrition delivery increased their caloric intake during the five postoperative days without reaching the 80% level. In multivariate analysis, postoperative ileus, loss of appetite and higher individual energy demand were associated with low nutrition adequacy. In conclusion, low nutrition adequacy in the ICU setting was associated with underprescription of nutrition and failure to administer the prescribed amount of nutrition. Utilizing BEN delivery might be an efficient method to deliver energy in the ICU setting. Early initiation of oral intake was associated with increased nutrition adequacy after both HNC free flap surgery and emergency laparotomy. More adequate nutrition delivery might be obtained by the early initiation of oral intake and closer monitoring of nutrition support.

Tiivistelmä

Aliravitsemus on yleinen ilmiö tehohoidossa sekä raskaan kirurgian jälkeisessä vuodeosastohoidossa. Riittävä ravitsemus lyhentää teho- ja sairaalahoidon kestoa, vähentää leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyyttä sekä edesauttaa leikkaushaavojen parantumista. Tämän tutkimuksen tavoite on selvittää retrospektiivisesti ravitsemuksen toteutumista kriittisesti sairailla päivystyksellisesti sisään otetuilla tehohoitopotilailla sekä potilailla, jotka ovat vuodeosastolla toipumassa pään ja kaulan alueen syövän kudossiirreleikkauksesta tai päivystyslaparotomiasta. Tutkimuspopulaatio käsittää kolme erillistä kohorttia Oulun yliopistosairaalasta (OYS): 1) aikuiset päivystykselliset tehohoitopotilaat vuosilta 2014–2016, 2) pään- ja kaulan alueen kudossiirrepotilaat vuosilta 2008–2018 sekä 3) päivystyslaparotomiapotilaat vuosilta 2015–2017. Tutkimuksessa kartoitettiin eroa määrätyn ja annetun enteraalisen ravitsemuksen välillä neljäntenä tehohoitovuorokautena. Enteraalisen ravitsemuksen bolusannostelu jatkuvan infuusion sijaan sekä pienemmän volyymin määrääminen olivat yhteydessä korkeampaan suhteelliseen enteraalisen toteumaan. Tarkasteltaessa koko tehohoitojaksoa, 42 % tehohoidetuista potilaista sai ≥ 60 % yksilöllisestä lasketusta ravitsemustarpeesta. Tätä matalampi ravitsemustaso oli yhteydessä ravitsemuksen alimääräykseen sekä lääkärin määräämän ravinnonannon epäonnistumiseen. Pään ja kaulan alueen syövän kudossiirrännäispotilaista 131 (60 %) saavutti 60 % laskennallisen yksilöllisen ravitsemustason kymmenen päivän seurantajakson aikana. Riittävä ravitsemus oli yhteydessä suurempaan osuuteen leikkauksen jälkeisiä päiviä, jolloin kokonaisravitsemus toteutettiin normaalisti suun kautta ilman nenämahaletkuun tai suonensisäisesti annosteltua ravitsemusta. Päivystyslaparotomiapotilaista 218 (54 %) saavutti 80 % laskennallisen ravitsemustason kymmenen päivän seurantajakson aikana. Ne potilaat, jotka saavuttivat 80 % ravitsemustason, saavuttivat sen jo toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä. Sen sijaan potilailla, joilla 80 % ravitsemustasoa ei saavutettu, ravitsemustaso kasvoi viidenteen leikkauksen jälkeiseen päivään asti, minkä jälkeen kasvua ei enää tapahtunut. Monimuuttujamallissa leikkauksen jälkeinen suolilama, ruokahaluttomuus sekä korkeampi yksilöllinen energiantarve olivat yhteydessä matalaan ravitsemustasoon. Yhteenvetona voidaan sanoa, että matala ravitsemustaso tehohoidossa on yhteydessä ravitsemuksen alimääräykseen sekä määrätyn ravitsemuksen annon epäonnistumiseen. Enteraalisen ravitsemuksen bolusannostelu saattaa olla jatkuvaa infuusiota tehokkaampi keino toteutettaessa tehohoidossa olevien potilaiden ravitsemusta. Suun kautta otettavan tavanomaisen ravitsemuksen varhainen aloitus leikkauksen jälkeen lisäsi merkittävästi ravitsemustasoa sekä pään ja kaulan alueen kudossiirrännäisleikkauksen että päivystyslaparotomialeikkauksen jälkeen. On mahdollista, että leikkauksen jälkeistä ravitsemustasoa raskaan kirurgian jälkeen voidaan parantaa varhaisella suun kautta annettavan ravitsemuksen aloituksella sekä ravitsemustuen tarkalla valvonnalla.

Osajulkaisut / Original papers

Osajulkaisut eivät sisälly väitöskirjan elektroniseen versioon. / Original papers are not included in the electronic version of the dissertation.

1. Nurkkala, J., Kaakinen, T., Vakkala, M., Ala-Kokko, T., & Liisanantti, J. H. (2020). Factors associated with discrepancy between prescribed and administered enteral nutrition in general ICU. European Journal of Clinical Nutrition, 74(2), 248–254. https://doi.org/10.1038/s41430-019-0451-8

2. Nurkkala, J. P., Kaakinen, T. I., Vakkala, M. A., Ala-Kokko, T. I., & Liisanantti, J. H. (2020). Nutrition deficit during intensive care stay: Incidence, predisposing factors and outcomes. Minerva Anestesiologica, 86(5), 527–536. https://doi.org/10.23736/S0375-9393.20.14068-9

3. Nurkkala, J., Lahtinen, S., Kaakinen, T., Vakkala, M., & Liisanantti, J. (2021). Causes of nutrition deficit during immediate postoperative period after free flap surgery for cancer of the head and neck. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 278(4), 1171–1178. https://doi.org/10.1007/s00405-020-06206-1

   Rinnakkaistallennettu versio / Self-archived version

4. Nurkkala, J., Lahtinen, S., Ylimartimo, A., Kaakinen, T., Vakkala, M., Koskela, M., & Liisanantti, J. (2022). Nutrition delivery after emergency laparotomy in surgical ward: A retrospective cohort study. European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 48(1), 113–120. https://doi.org/10.1007/s00068-021-01659-3